7月1日，上海开始对药店的医保药品通过挂网公开议价纳入医保系统的集中采购。这是继山东、浙江上个月刚刚实施的零售药店药品采购改革之后的又一有力改革措施，说明医药领域的新一波改革已经进入药品零售业。

　　国家医保局成立之后，已经大张旗鼓地启动了公立医院药品集中采购改革，并收到了明显的效果。对尚未经改革解决的问题，国家医保局也已在通过各种座谈会听取各方意见，意图通过改革深化予以逐步解决。

　　药品零售七困惑

　　药品零售可能是医药行业最困难的一个领域。2018年，全国药店总数48.9万家，创历史新高，店均覆盖人数2854人，药店市场处于超饱和状态。连锁率52.14%，也创历史新高。全国药品零售终端消费3842亿元，比上年增长4.85%，是本世纪增速的最低水平，也是药店零售额增速首次低于全国GDP增速、低于全国医药产值增速、低于全国医药销售额增速。

　　2019年一季度，药店销售972亿元，同比增速为5.1%。零售药店依旧处于增长低谷。更为严重的是，一季度客单量下降4.3%，只是依靠客单价增长9.8%，才维持5.1%的增速。同时，非药品销售占比从此前连续两年的27.0%下降到25.0%，药店多元化经营之路受阻。

　　“4+7”药品集中带量采购给整个医药领域带来了极大的变化。虽然它的直接效果主要作用于药品生产企业和公立医院，但不可避免地已经影响到了药品零售企业。现在，药品零售企业面临的困惑很多：一是药店药品的进价如何跟进随动医院药品进价的大幅度降低？二是药店必需的经营成本，比如设施投入、人员工资、铺底资金、经营损耗、税金缴纳、投资者回报如何匹敌医院“零差率”？三是医保报销政策如何做到医院、药店同步，甚至能够适当向药店倾斜，以鼓励“医药分开”？四是药店如何与不断增加的社区卫生医疗机构内设药房竞争？五是医保支付标准的制定如何才能同时适应“零差率”的医院和自负盈亏的药店？六是处方外配如何在各级政府的三令五申下实施起来？七是医保给予医院一定比例的药品采购预付款，政策能否同样施惠于药店？

　　冰冻三尺非一日之寒，这些困难当然不可能一下都解决。应当引起重视的是，当前“医药不分”的现状已经使得零售药店在药品终端消费中仅占有20%左右的市场份额，在处方药销售中仅占有不到10%的市场份额。

　　三省市扩大试点

　　国家医保局也看到了这些问题，所以这次在三省市扩大试点，将药店的医保药品通过挂网公开议价纳入医保系统的集中采购。

　　以前，医院在药品采购方面，有行政强制压价、有省级集中采购的竞争降价、有医药不分形成垄断地位导致的“二次议价”，竞争性药品的进价已经极低。这次“4+7”大规模集中带量采购，虽然摒弃了以往的行政干预强制降价，但由于“大规模”导致的“量大就能价低”的降价效应，“集中”导致的进一步推高采购量的效应和降低采购成本的效应，“带量采购”导致的保证量价挂钩、落实采购合同、无需利益输送的效应，“4+7”集中带量采购平均降价52%，最高降价96%。这个凭借市场机制作用的降价，幅度、社会反响、制止腐败的作用都比原先的行政干预更强。

　　这次“医保药品纳入医保系统采购”的做法是先行开展“限药店药品全面挂网公开议价”工作。由各药品生产企业对本企业生产且属于“限药店药品”范围内的药品，以与正在实施的“十五省市采购价”一致的采购价，进入上海市阳光采购平台。经上海市药事所资格审核和价格审核合格后，按步骤、分批次推送至定点药店开展议价。对于资格审核未通过的药品，上海市药事所将暂停该药品在阳光采购平台的定点药店采购标识。

　　国家医保局逐步落实、完善自己的药品采购职能，这将惠及所有的医保定点药店，包括药品零售连锁企业。

　　今年5月发文、6月开始，应该是属于同一试点批次的山东省还要求，医保定点药店医保药品采购总量原则上不低于原使用量的60%。

　　今年5月，浙江省对六家全省性药品零售连锁企业开通了药品采购平台的采购权限；6月，对县域医共体也实施了统一采购、统一支付的政策。

　　借鉴医院集采经验

　　虽然现在国家医保局还只是在较小的范围内进行试点，但随着时间的推移，可以预料，在医保局管辖范围内的所有公立医院、民营医院、各类药品零售企业的药品终端消费，都将统一纳入到药品集中采购。这对于整个医疗保障领域、药品生产领域、药品零售领域和医疗机构，都将产生极为深远的影响，甚至带来脱胎换骨式的变革。

　　在“4+7”集中采购之后，曾有“4+7”城市之外的地区，意图通过价格“联动”的方式直接采用“4+7”的集中采购价，零售药店也对这样低的采购价羡慕不已，但知道自己没有能力“联动”，属于“心向往之、力不能至”。但“联动”受到了医保部门的严厉制止，因为采购方式不同、采购量不同、采购政策不同，“联动”必须慎重。

　　各地具体情况不同，如何能照搬、照抄外地的价格？笔者反对“联动”，对同一药品的异地高差价，曾撰文提出了治本和治标的两个办法，在此不赘述（点击阅读）。可以并且能够学习他处经验的，只能是方法、手段、程序、制度，而结果只能是自然产生。程序的正义合法，自然带来结果的正义合法。一味“联动”，一味照抄，违背了实事求是的思想理念，违背了国家政策，也违背了经济规律。

　　医保局为零售药店组织的这次集中采购，可以说借鉴了医院集中带量采购的成功经验：采用市场的机制顺势而为，并不动用行政权力强制，相信一定会取得良好的结果。来源：医药经济报 责编：许顺喜